撰文：連繼志醫師 (個人簡歷) FB粉專：小鎮鳥醫與齒醫の日常
老趙的好友-老王，在一次的聊天中得知老趙血尿就醫的經過，驚覺自己也有腰痛還有喘不過氣的問題，甚至近半年食慾下降、體重也快速下降，不知道該如何是好？經過老趙推薦，老王來到連醫師的門診。連醫師覺得不太對勁，細心地幫他額外做了腎臟超音波後發現腎臟長了一個"腫瘤"，電腦斷層也發現併發了肺部和肝臟的轉移。連醫師告訴他，很可能是轉移性腎臟癌 (第四期)，需要做後續的全身性藥物治療。老王該怎麼辦呢?
晚期腎臟癌的全身藥物發展史
在 1992 年之前轉移性腎臟癌沒有標準治療，處置上多以傳統藥物緩解病人的症狀為主；
但因藥物選擇有限，常只能眼睜睜地看病人逐漸惡化。相當可惜~
1992 年至 2005 年之間為細胞因子 (cytokine) 治療的年代，算是早期的免疫治療。
2005 年之後以抑制血管內皮生長因子 (VEGF)、血管內皮生長因子受體 (VEGFR)、或 mTOR 的標靶藥物為主。Sunitinib (紓癌特) 和 pazopanib (福退癌) 是抑制 VEGFR 的酪胺酸激酶抑制劑 (TKI) 的代表藥
物，至今仍是台灣健保的第一線標準用藥。然而標靶藥物儘管治療成效佳，但是用藥的副作用較多也較嚴重，如肢端紅腫症 (palmar plantar erythrodysesthesia,
PPE)、高血壓、與腹瀉等，且用藥一段時間後，容易產生抗藥性，且幾乎所有病
人會再發而死亡。
2015 年以後，隨著免疫治療臨床試驗結果陸續發表，似乎開始讓免疫治療在晚期腎臟癌治療裡站上了浪頭。
免疫與標靶合併療法，刷新"第一線"的藥物排行
2020 年以後，免疫治療與標靶藥物的合併療法的臨床試驗，顯示了許多驚人的成果，較高的藥物反應率、較長的存活期、較長的無惡化期、與標靶治療差不多的副作用，快速改寫了晚期腎細胞癌的第一線的藥物選擇。
免疫合併療法最新成果比較 (2022/4 更新)
由美國泌尿科醫學會最新的腎臟癌治療 (2022第4版本)指引中不難發現，一兩年前的一線藥物"標靶藥物"已經被全面替換了，替換成各種藥物的組合，我們稱之為"免疫合併療法"。為什麼會有這樣全面性的變化呢? 下面提供一些數據來幫各位病友分析。
第一個介紹的臨床研究：Keynote-426，實驗組是 "抑癌特+吉舒達"使用在尚未治療過的晚期腎臟癌，對照組是使用傳統的第一線標靶藥物 "紓癌特"。
這樣的研究成果，讓這樣的藥物組合，拿到不論低度還是中高風險的晚期腎臟癌的第一線藥物適應症。
抑癌特加上吉舒達合併療法組，跟對照的舒癌特組比較起來，兩者的生存曲線是分開許多的。可以發現合併療法組比起舒癌特可以下降死亡風險大約43%。但是追蹤期間兩組病患都沒有達到一半病人死亡的現象。
生存期發現有差異，而是否可以延緩惡化呢?
抑癌特合併吉舒達療法組，大約15.1個月有50%的病人惡化。
而舒癌特組，大約8.3個月有50%的病人惡化。合併療法組可以下降31%的惡化風險。
第二個介紹的臨床研究：Checkmate-9ER，實驗組是 "癌必定+保疾伏"使用在尚未治療過的晚期腎臟癌，對照組是使用傳統的第一線標靶藥物 "紓癌特"。
這樣的研究成果，讓這樣的藥物組合，拿到不論低度還是中高風險的晚期腎臟癌的第一線藥物適應症。
延緩惡化疾病的惡化：
癌必定合併保疾伏療法組，大約16.6個月有50%的病人惡化。
而舒癌特組，大約8.3個月有50%的病人惡化。合併療法組可以下降49%的惡化風險。
癌必定加上保疾伏合併療法組，跟對照的舒癌特組比較起來，兩者的生存曲線是分開許多的。可以發現合併療法組比起舒癌特可以下降死亡風險大約40%。但是追蹤期間兩組病患都沒有達到一半病人死亡的現象。
第三個介紹的臨床研究：Keynote-581，實驗組是 "樂衛瑪+吉舒達"使用在尚未治療過的晚期腎臟癌，對照組是使用傳統的第一線標靶藥物 "紓癌特"。
這樣的研究成果，讓這樣的藥物組合，拿到不論低度還是中高風險的晚期腎臟癌的第一線藥物適應症。
延緩惡化疾病的惡化：
樂衛瑪合併吉舒達療法組，大約使用 23.9 個月會達到有50%的病人惡化。
樂衛瑪合併癌伏妥療法組，大約使用 14.7 個月會達到有50%的病人惡化。
而舒癌特組，大約 9.2 個月會達到有50%的病人惡化。
樂衛瑪合併吉舒達合併療法組比起舒癌特組可以下降 61%的惡化風險。
樂衛瑪合併癌伏妥合併療法組比起舒癌特組可以下降 35%的惡化風險。
樂衛瑪加上吉舒達合併療法組，跟對照的舒癌特組比較起來，兩者的生存曲線是分開許多的。可以發現合併療法組比起舒癌特可以下降死亡風險大約34%。樂衛瑪加上癌伏妥合併療法組比起舒癌特看起來，"無法"下降死亡風險。三組追蹤期間兩組病患都沒有達到一半病人死亡的現象。
樂衛瑪加上吉舒達合併療法組，一半以上病患藥物有效可維持25.8個月。樂衛瑪加上癌伏妥合併療法組，一半以上病患藥物有效可維持16.6個月。使用舒癌特，一半以上病患藥物有效可維持14.6個月。
將以上三個最新的臨床研究統計整理，目前看起來病患平均可以存活多久呢? 由於研究期間大部分的受試者都還沒有一半以上死亡，因此唯一能比較的是第一年的存活率。由研究看的出來，使用免疫合併標靶治療第一年大約有85~90% 的病患可以存活，而使用舒癌特第一年大約有75% 的病患可以存活。
將以上三個最新的臨床研究統計整理，目前看起來病患平均延緩惡化多久呢?
目前第一名的組合是，樂衛瑪 + 吉舒達大約可以延緩惡化達 23.9 個月。第二名的組合是，癌必定 + 保疾伏大約可以延緩惡化達 16.6 個月。抑癌特 + 吉舒達大約可以延緩惡化達 15.1 個月。舒癌特大約可以延緩惡化達 9.7 個月。
藥物反應率也呈現不一樣的成果。
抑癌特 + 吉舒達大約5.8%的病人可以完全緩解，53.5%的病人可以部份緩解。癌必定 + 保疾伏大約8 %的病人可以完全緩解，47.7%的病人可以部份緩解。樂衛瑪 + 吉舒達大約16.1%的病人可以完全緩解，54.9%的病人可以部份緩解。
目前多個研究看來，合併療法的平均藥物有效期，大約兩年的時間。
結論
根據國建署民國108年的癌症登記檔來看，診斷腎臟癌占全部癌症診斷的
1.33%，當年因腎臟癌死亡占全部癌症死亡人數的 1.19%。男性發生率大約是女性的兩唄。而發生率的排名於男性為第15位、女性為第17位；死亡率的排行於男性為第14位、女性為第17
位。民國108年初次診斷為腎臟癌者共計1,615人，占泌尿器官；當年死因為腎惡性腫瘤者共計599人。在108年台灣腎臟癌患者中，統計接觸首次療程，採取標靶治療者，大約佔13%；採取免疫治療者大約占2.5%；採取緩和治療大約占7%，比例依然偏低，可能跟健保給付目前還不支援有關。
其實早期的腎臟癌幾乎沒有症狀，當患者出現腰痛、喘、甚至體重下降時，診斷的期別都可能已經不是早期，甚至是晚期。自 2020 年以後，多個免疫治療與標靶藥物的合併療法的臨床試驗，顯示了許多驚人的成果，較高的藥物反應率、較長的存活期、較長的無惡化期、與標靶治療差不多的副作用，快速改寫了晚期腎細胞癌的第一線的藥物選擇。為晚期病人的治療選擇提供了一道署光。
參考資料：
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